Satzungsleistungen digital prüfen: Wie Krankenkassen Anträge taggleich bearbeiten

Zuschuss zur Osteopathie, Reiseschutzimpfung, professionelle Zahnreinigung: Mit Satzungsleistungen hebt sich eine Krankenkasse vom gesetzlichen Leistungskatalog ab. Für den Leistungsbereich bedeuten sie vor allem eines – viele kleine Anträge, die schnell und korrekt geprüft werden müssen. Dieser Beitrag zeigt, woher der Aufwand kommt, was eine gute Bearbeitung braucht und wie ein Online-Portal die Prüfung taggleich möglich macht.

Was Satzungsleistungen sind

Satzungsleistungen sind zusätzliche Leistungen, die eine Kasse in ihrer Satzung vorsieht. Die Rechtsgrundlage ist § 11 Abs. 6 SGB V: Er erlaubt Krankenkassen, in bestimmten Bereichen mehr zu leisten als gesetzlich vorgeschrieben. Welche Leistungen das sind, wie hoch die Erstattung ausfällt und welche Nachweise nötig sind, entscheidet jede Kasse selbst. Häufig werden Aufwendungen bis zu einem festen Budget je Versicherten und Zeitraum erstattet – manche Kassen bündeln das unter Namen wie Gesundheitskonto oder Gesundheitsbudget.

Warum Satzungsleistungen so viel Aufwand machen

Der einzelne Antrag ist selten kompliziert. Die Menge und die Kleinteiligkeit machen die Arbeit aus:

• Viele kleine Beträge: Jeder Antrag muss angenommen, geprüft und dokumentiert werden – unabhängig davon, ob es um einen kleinen oder einen größeren Betrag geht.
• Belege und Nachweise: Rechnungen, ärztliche Bestätigungen oder Verordnungen müssen vollständig und lesbar sein und zur beantragten Leistung passen.
• Budgets je Versicherten und Zeitraum: Für jeden Antrag ist zu prüfen, wie viel vom Budget im Leistungszeitraum bereits verbraucht ist.
• Abgleich mit Vorzahlungen: Doppelte Einreichungen und bereits erstattete Leistungen müssen erkannt werden.
• Erwartung der Versicherten: Wer eine Rechnung eingereicht hat, wartet auf sein Geld. Lange Laufzeiten führen zu Nachfragen und Beschwerden.
• Spitzen zum Jahresende: Läuft das Budget mit dem Kalenderjahr ab, reichen viele Versicherte ihre Belege gesammelt im letzten Quartal oder zu Jahresbeginn ein.

Was eine gute Bearbeitung braucht

Ob Sie Satzungsleistungen selbst bearbeiten oder auslagern: Die Grundlagen sind dieselben.

• Klare Prüfkriterien: Für jede Leistung ist schriftlich festgelegt, welche Voraussetzungen, Nachweise und Höchstbeträge gelten. Nur so wird gleich entschieden, egal wer prüft.
• Vollständige Dokumentation: Jede Prüfung ist mit ihren Kriterien nachvollziehbar – für Rückfragen, Widersprüche und die Revision.
• Abgleich mit Budget und Vorzahlungen: Bereits gezahlte Leistungen im Leistungszeitraum werden vor der Zahlung berücksichtigt.
• Saubere Datenübergabe: Geprüfte Fälle gehen ohne erneute Erfassung in das Kernsystem der Kasse.
• Archivierung: Unterlagen und Daten werden revisionssicher und nach den gesetzlichen Fristen aufbewahrt.
• Reporting: Der Leistungsbereich sieht jederzeit Anzahl, Bearbeitungsstand und Summen – nicht erst am Monatsende.

Wie ein Online-Portal die Prüfung beschleunigt

Papier und Postfächer bremsen: Belege liegen an mehreren Stellen, Rückfragen laufen per E-Mail, Summen werden von Hand zusammengetragen. Ein Portal bündelt den Vorgang an einem Ort. Anträge kommen digital an, Prüfung und Abgleich laufen nach festen Kriterien, Klärfälle werden im selben System bearbeitet und die Auswertung ist jederzeit abrufbar. So wird aus vielen kleinen Vorgängen ein planbarer Prozess.

So arbeitet aLIVE-Service bei Satzungsleistungen

Die aLIVE-Service GmbH bietet seit April 2022 die Bearbeitung von Satzungsleistungen in einem eigenen Online-Portal an – angebunden an SAP-oscare. Kopien der Anträge und Nachweise erreichen uns per elektronischem Datenaustausch, die Originale bleiben bei Ihrer Kasse. Wir übernehmen die Annahme sowie die sachliche und rechnerische Prüfung aller Anträge und Nachweise nach Ihren Prüfkriterien, inklusive Abgleich mit bereits gezahlten Leistungen im Leistungszeitraum. Die Antragsprüfung erfolgt taggleich.

Klärfälle bearbeiten Ihre Mitarbeitenden direkt im Portal im Änderungsmodus. Wer was sehen und ändern darf, regelt ein Rollen- und Berechtigungskonzept. Aus geprüften Anträgen erstellen wir verarbeitungsfähige Datensätze für SAP-oscare (Modul Claims). Die Auszahlung lösen Sie aus, der Datenrücklauf erfolgt über die Kopfstelle. Für Ablehnungen liefern wir druckfähige Dateien – die Schreiben an Ihre Versicherten versenden Sie.

Anzahl, Bearbeitungsdauer und Summen der Anträge fragen Sie im Portal in Echtzeit ab. Alle Unterlagen und Daten archivieren wir revisionssicher nach den gesetzlichen Fristen. Das Portal läuft in Chrome, Firefox und Edge. Anwender und Administratoren werden geschult, der Support ist werktags von 7 bis 20 Uhr erreichbar.

Was bei Ihrer Kasse bleibt

Die Entscheidungen, die Auszahlung und die Information der Versicherten bleiben bei Ihnen – hoheitliche Aufgaben übernehmen wir nicht. Sie legen die Prüfkriterien fest, wir wenden sie an und machen jede Prüfung nachvollziehbar. Wenn Sie neben Satzungsleistungen auch Bonusprogramme betreuen, lohnt ein Blick auf unsere Bonusbearbeitung. Haben sich bereits Anträge angesammelt, zeigt der Rückstands-Check, wie sich der Bestand abbauen lässt.

Häufige Fragen

Was sind Satzungsleistungen einer Krankenkasse?

Satzungsleistungen sind zusätzliche Leistungen, die eine Krankenkasse in ihrer Satzung über den gesetzlichen Leistungskatalog hinaus vorsieht. Rechtsgrundlage ist § 11 Abs. 6 SGB V. Welche Leistungen, in welcher Höhe und unter welchen Voraussetzungen erstattet werden, legt jede Kasse selbst fest.

Kann eine Krankenkasse die Bearbeitung von Satzungsleistungen auslagern?

Ja, die Sachbearbeitung kann ein Dienstleister im Auftrag übernehmen, etwa die Annahme und die sachliche und rechnerische Prüfung der Anträge. Entscheidungen, die Auszahlung und die Information der Versicherten bleiben bei der Kasse. Grundlage ist die Auftragsverarbeitung nach § 80 SGB X in Verbindung mit Art. 28 DSGVO.

Wie kommen geprüfte Anträge in SAP-oscare?

aLIVE-Service erstellt aus geprüften Anträgen verarbeitungsfähige Datensätze für SAP-oscare (Modul Claims). Die Auszahlung löst die Kasse über ihr Kernsystem aus, der Datenrücklauf erfolgt über die Kopfstelle.

Was passiert mit den Originalbelegen?

Die Originale bleiben bei der Kasse. Kopien der Anträge und Nachweise erreichen das Portal per elektronischem Datenaustausch und werden dort revisionssicher nach den gesetzlichen Aufbewahrungsfristen archiviert.